Nama Lengkap:

Tempat/Tanggal Lahir:

Agama:

Jenis Kelamin:

Alamat/Tempat Tinggal:

Orang tersebut di atas adalah penduduk Desa Kami yang berdomisili di alamat tersebut. Kami juga menerangkan bahwa orang tersebut berkelakuan baik dan belum pernah tersangkut perkara Polisi. Surat keterangan ini diberikan untuk memenuhi salah satu persyaratan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

TANGGAL:

Kirim Cetak kembali